Epidemiológicamente Hablando

Ya, con todo este asunto del SARS CoV-2 (Coronavirus/COVID-19), todos los líderes de opinión, de súbito, se han convertido en epidemiólogos.

Pues bien, en un afán de traer un poco de cordura al manejo del tema, traemos a ustedes este texto que hace los rondines en Facebook:

México y el Coronavirus

MSc. Oscar Juárez

No soy epidemiólogo, ni virólogo, ni infectólogo, pero tengo profundo respeto por su trabajo, y por eso me he dado la tarea de ordenar un poco toda la información que está fluyendo, y que sea entendible para las personas que estamos ansiosas de comprender más de lo que nuestra formación nos permite. Hay muchas preguntas ¿por qué no se hace esto o aquello? Tests masivos, cierres de fronteras, restricción a la movilidad, etc.

Lo primero que hay que decir, es que no hay un modelo general que todos los países tienen que seguir, la OMS tiene competencia para emitir solamente recomendaciones. Los epidemiólogos de cada país consideran muchas de variables para elegir el modelo o modelos a seguir, incluso pueden cambiar de modelo de un momento a otro. El modelo de aplicación depende de muchos factores, pero principalmente: a) Características del sistema sanitario (camas, personal médico, laboratorios, hospitales, etc), b) Cercanía epidemiológica con el origen/epicentro (Wuhan), c) Tamaño del territorio a gestionar, d) Tamaño poblacional, e) Sistema político, e) Dependencia económica del flujo externo de personas y mercancías.

Se distinguen tres tipos de modelos (1)  e incluí al modelo mexicano en una 4ta categoría.

1. Ortodoxia actualizada (p.e. China, Rusia, Cuba).

2. Tecnología poblacional (p.e. Corea del Sur)

3. Historia natural de la enfermedad & optimización de la intervención (p.e. Reino Unido, Países Bajos)

4. Modelo de vigilancia para fenómenos generalizados (p.e. México)

1. Ortodoxia actualizada

Es el modelo más restrictivo y consiste en lo que se ha hecho desde el pasado para gestionar una epidemia: cuarentena obligatoria a enfermos y a sospechosos desde muy temprano de la detección del primer caso; cierre casi total de fronteras (del país o de una región específica), testeos específicos a enfermos y cercos sanitarios, cancelación de eventos y actividades masivas (escuelas, festivales, congresos, reuniones familiares), impedimento a la movilidad (puede incluir medidas coercitivas como multas, o incluso cárcel), cierre escalonado de actividades económicas hasta dejar si es necesario únicamente las actividades de salud y de seguridad. Se apuesta a que las restricciones obligadas logren que el sistema de salud no colapse.

Es fácil darse cuenta de que se necesitan gobiernos fuertes, incluso autoritarios para que la población acate las órdenes desde antes de que sea crítico. También es importantísimo hacer notar que es el modelo que mayores efectos económicos adversos conlleva, porque se detiene casi por completo la economía de la región. Se contiene la epidemia y se detiene la economía.

Algunos países como Italia y España han seguido este modelo, pero solo después de que no pudieron gestionarlo en etapas tempranas. En ese caso es peor aún el impacto económico, ya que se suma al impacto social y económico de los enfermos y fallecidos.

2. Tecnología Poblacional (2)

Consiste en “testar” la mayor cantidad de personas sospechosas de tener el virus. El modelo dicta que “testear” mucho cuando se localiza un brote grande ayuda a ganar tiempo (por ejemplo, para ir acondicionando sitios que puedan servir como instalaciones hospitalarias de apoyo para los casos con síntomas más graves). Corea del Sur ha sido junto con Baréin el país que más test está realizando (más de 5.370 por cada millón de habitantes) sin embargo, incluso en esas localidades están focalizando las pruebas para no malgastar los kits y quedarse sin cartuchos mientras la epidemia avanza.

El testeo masivo va acompañado de tecnología que guía y apoya las decisiones tanto gubernamentales como individuales. El Centro de Control y Prevención de Enfermedades Contagiosas de Corea (KCDC) es ahora mismo una referencia gracias a la cantidad de información detallada que publica a diario. Por su parte, el sistema de alertas nacionales para teléfonos móviles avisa a los habitantes de distritos o localidades cuando se ha detectado un caso en su zona y enlaza a información detallada sobre los últimos lugares por los que pasó el contagiado. El Gobierno surcoreano ha desarrollado una app para teléfonos para hacer un seguimiento de síntomas de gente que potencialmente podría estar infectada y podría propagar aún más el COVID-19. Es de uso obligatorio para aquellos que llegan al país de otras zonas de riesgo (actualmente, China, Hong Kong, Macao, Irán y prácticamente toda Europa), y obliga a responder un cuestionario diario sobre si hay o no síntomas; si los hay, se remite al usuario al sistema de atención telefónica que gestiona los test para que se haga uno.

Hasta ahora parece ser la respuesta más adecuada a los ojos de los que no estamos educados en epidemiología, pero depende de tres factores críticos: a) Tener altísimos recursos económicos disponibles, b) Tener un territorio pequeño que controlar, c) Tener una población con alto acceso y conocimiento práctico de tecnologías (no es solo tener celular y red). Queda claro que la mayoría de los países no va a disponer de las características y los recursos que tiene Corea del Sur. Países ricos y pequeños como Singapur y Hong Kong han replicado con éxito y con algunas variantes el modelo coreano, sin embargo, otros países muy poderosos como EEUU, Canadá, Suiza, no han sido viables para aplicar éste modelo. Para darnos una idea, Corea del Sur es parte de una isla y su territorio es poco mayor al de Oaxaca. Con una sola frontera terrestre (militarizada) lo que hace que sus flujos sean mucho más controlables. Algo similar pasa con Singapur y Hong Kong.

Los primeros dos modelos aspiran a contener la epidemia en el corto plazo y a ganar tiempo para el pronto desarrollo de una vacuna que logre disminuir la tasa de mortalidad en la población de alto riesgo. Antes del desarrollo de una vacuna efectiva, los costos de la intervención y de los parones de la economía seguirán siendo altísimos.

3. Historia natural de la enfermedad & optimización de la intervención

Reino Unido y los Países Bajos no seguirán el camino de Italia, España o Francia. No cerrarán escuelas. No restringirán eventos multitudinarios. No recomendarán medidas extremas de distanciamiento social. En su lugar, se desea que su población desarrolle un concepto habitualmente dedicado a las vacunas: "Inmunidad de rebaño" (3), o que una amplia mayoría pase el virus y se inmunice y optimizar la intervención del Estado a la población de alto riesgo (4).

La lógica del modelo sigue así: Dado que detener la pandemia es imposible, es preferible controlar su desarrollo. Durante la fase inicial de contagios, el gobierno desea que los ciudadanos sigan haciendo vida normal y que el grueso de la población de bajo riesgo, la mayoría, se infecte. Contraída la enfermedad, el gobierno recomienda pasar siete días en casa. Y superada, volver al puesto de trabajo y a sus actividades normales. Entre tanto no se clausurarán restaurantes o bares, y tampoco se incentivará el teletrabajo. De regreso a la vida social, los recuperados no podrán contagiarse de nuevo y no podrán transmitir el virus a los demás.  Adam Kucharski, epidemiólogo que apoya este modelo ha dicho que más que una inmunidad de rebaño, aspiran a combatir al virus en el largo plazo, en lugar de las batallas inmediatas planteadas por Italia o China. A meses vista, el grueso de la población habrá pasado el virus, la economía no se habrá detenido en seco y los ciudadanos habrán desarrollado anticuerpos para plantar cara a la enfermedad cuando regrese, como se espera, en futuras oleadas estacionales. El primer ministro de Países Bajos Mark Rutte ha dicho: "Podemos ralentizar la propagación del virus mientras desarrollamos una inmunidad grupal controlada ... puede llevar meses".

Este modelo no está recomendado por la OMS "No sabemos lo suficiente sobre la ciencia de este virus, no ha estado en nuestra población el tiempo suficiente para que sepamos lo que hace en términos inmunológicos", dijo la portavoz Dra. Margaret Harris; muchos científicos lo han cuestionado severamente (5). "Muchas familias perderán a sus seres queridos" dijo el premier británico Boris Johnson. Se aspira a controlar el flujo de contagios, pero si fracasa, pondrá en altísimo riesgo a los grupos de riesgo (ancianos, inmunodeprimidos, otros enfermos) y colapsando igualmente los hospitales.

Antes de describir el modelo mexicano quisiera decir que los modelos, como cualquiera de experimentación social, no son puros y hay muchos modelos mixtos, o que han ido cambiando de acuerdo con escenario que cada país ha enfrentado. Por ejemplo, Alemania ha combinado un fuerte modelo ortodoxo regional con tecnología poblacional sin parar la actividad económica nacional. Canadá comenzó con un seguimiento caso por caso como la primera etapa de tecnología poblacional y poco a poco ha ido restringiendo la movilidad; y la lista podría continuar de manera interminable.

4. Modelo de vigilancia para fenómenos generalizados

Los modelos 3 y 4 parten de la idea de que una epidemia no se puede contener, solo se puede mitigar y gestionar. México es uno de tres países de la región de América que la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud, ha elegido para que sea de los que tempranamente cambien al modelo de vigilancia durante esta epidemia. Es un modelo que la OMS desarrolló en 2005 para la vigilancia de la influenza, y en 2006 lo adoptó México (6 , que fue uno de los pioneros y sirvió para detectar muy temprano la mutación del virus AH1N1 en 2009. Hoy se usa casi en todo el mundo. México tiene una amplia experiencia en vigilancia epidemiológica.

En la etapa 1 de la enfermedad el modelo aplica el seguimiento caso por caso como el modelo de tecnología poblacional, pero a partir de la etapa 2, el modelo se centra en tener información de estaciones de monitoreo “centinelas” de casos de COVID-19 que ya se tienen distribuidas en el país, y mediante flujo de datos diarios en tiempo real concentrar la atención en donde se estén dando brotes epidémicos.

El modelo consiste precisamente en la recolección, integración, verificación y análisis de información epidemiológica detallada en un conjunto de unidades monitoras. La información generada debe responder a las preguntas de dónde y cuándo está circulando la pandemia de COVID-19 y ser empleada para determinar si su actividad está aumentando o decreciendo, pero no puede ser empleada para averiguar cuanta gente se ha enfermado con COVID-19 durante el monitoreo. El cambio con otros modelos consiste en que una vez que se pase al escenario 2, transmisión comunitaria, ya no se hará un rastreo directo de todos y cada uno de los casos, ni de sus contactos. Se pasará a un modelo de vigilancia comunitaria, por eso es intrascendente que se haga un testeo masivo desde la etapa 1, ya que eso está modelado para la etapa 2, y se ira focalizando en los lugares donde la epidemia tenga un comportamiento creciente.

Imaginemos una serie de termómetros en cada región del país que te vayan indicando cuántos casos positivos hay en la zona, e ir monitoreando el aumento o disminución del fenómeno en cada termómetro. A partir de los resultados diarios se emitirán políticas de distanciamiento social que pueden irse haciendo más rigurosas según la gravedad en cada zona. Es por lo que no se han cerrado las empresas, los negocios, por eso no se han cancelado vuelos ni cerrado las fronteras. En ningún momento se considera el cierre total de la actividad industrial y productiva, pueden cerrarse algunas empresas de manera temporal por brotes comunitarios, o restringir la movilidad en alguna zona en específico. Pero no se tiene modelado una cuarentena nacional como la que hoy estamos viviendo en Italia y en España. Esto con el fin de encontrar el difícil equilibrio entre el avance de la epidemia y el de la caída de la actividad económica.

Pueden darse cuenta que en el modelo 3 y 4 no se enfocan en saber exactamente cuántos infectados hay, sino el comportamiento de la epidemia. Por eso esa "cifra gris" de los no diagnosticados -que tienen todos los modelos- no es tan relevante.

¿Cuáles son los supuestos del modelo mexicano? (7) La tasa de ataque se calculó en 0.2% de la población en la primera oleada de la pandemia, se calculó con la tasa de contagio de Hubei, China, esto es, se estiman 250 mil contagios. Parece ser una cifra bastante robusta si consideramos los 82 mil casos que hasta el día de hoy -18/Marzo- tiene China, o los 32 mil que tiene Italia.

Se estima que un 70% van a buscar atención, esto es 175 mil 459 -recordemos que hay un buen porcentaje de asintomáticos- y esos 175 mil se distribuyen en las proporciones poblacionales que se han visto en varios países, especialmente en China. La regla 80%-14%-6%:

~ 80% se estima serán pacientes ambulatorios, con una enfermedad leve (140,367)

~ 14% se estima van a requerir hospitalización o pueden requerir hospitalización, pero sin un estado crítico que lo lleve a una unidad de terapia intensiva (24,564)

~ 6% pacientes que pueden requerir tratamiento en terapia intensiva y muy posiblemente con apoyo ventilatorio (10,524)

Esta estimación es para la totalidad de la curva de la epidemia, acumulando los escenarios 2 y 3. Es decir, no serán todos simultáneos, sino en un período de 3 o 4 meses. Con base en esos supuestos se hizo la compra de insumos. Para el caso de pacientes que están hospitalizados se estimó un promedio de 5 días de hospitalización, que es lo que se ha venido o se ha observado en otras poblaciones. Y para terapia intensiva se estimó un promedio de 10 días de hospitalización y con eso calcularon todos los insumos que se compraron.

En principio se planea distribuir 56% de la compra a los estados e instituciones y reservar un 44% de esta compra inicial de manera de una reserva estratégica, es decir, que cuando ya se tengan insumos en todas las entidades e instituciones, poder tener una cantidad de insumos suficientes para, donde se vaya presentando el problema de mayor gravedad o de mayor dispersión epidémica, se pueda distribuir específicamente a estos lugares. Hasta ahí el Modelo de vigilancia para fenómenos generalizados. Parece robusto el modelo, -creo yo- que no se le puede acusar al gobierno de no tener una estrategia o una directriz clara y que no haya planeado nada, pero sí hay retos importantísimos que tendrá que resolver la autoridad. Hay cuestiones complejas en el modelo y creo yo que es en lo que deberían enfocarse los cuestionamientos en las conferencias. Pero eso supondría que los periodistas entienden el modelo y sus supuestos, lo cual es muy lejano de nuestra realidad:

a. Lo más delicado -desde mi punto de vista y tomando en cuenta los antecedentes de esta administración- es la adquisición y distribución en tiempo y forma para que todas las entidades y todas las instituciones tengan a tiempo los insumos, y que no se especule en los centros con eso. Es una marcha contrarreloj.

b. Otro punto sumamente delicado, es que los brotes epidémicos regionales se den en zonas que tienen el mayor déficit de camas de hospital y de terapia intensiva con respirador. Sabemos que hay un rezago histórico, pero hay zonas más rezagadas que otras. Se habla de reconversiones hospitalarias, que se tienen disponibles hospitales inflables e infraestructura de las Fuerzas Armadas que podrían apoyar picos de la demanda pero es muy incierto.

c. Hasta hoy no se ha hablado de la previsión de una segunda ola de la epidemia -no solo en México, sino muchos países están enfocando sus baterías en esta primera oleada- En 2009, la segunda oleada de influenza H1N1 fue más intensa que la primera. 

Por último, como dije al principio, aprecio el trabajo de los especialistas epidemiólogos y aquí abajo dejo algunos especialistas e instituciones a quienes pudieran seguir pregúntenles a ellos, infórmense de ellos. 

Desgraciadamente ni los periodistas, ni opinadores, ni youtubers, ni expertos en otras ramas (economía, ciencia política, matemáticas, ciencia de datos) se han dado la tarea a informarse claramente de las diferentes estrategias de los diferentes modelos.   

Especialistas

• Alejandro Macias (México): Twitter @doctormacias Infectólogo de la UNAM. Former 2009 Pandemic Influenza Tzar in Mexico. National Research System (SNI) Level 3.

• Marc Lipsitch (EEUU): Twitter @mlipsitch Infectious disease epidemiologist and microbiologist. Director at CCDD at Harvard Chan

• Adam Kucharski (Reino Unido): Twitter @AdamJKucharski Mathematician/epidemiologist at @LSHTM

• Maria Paz Bertoglia (Chile): @ Twitter pinabertoglia Epidemiologist & Biostatistician. DrPH

Instituciones

• Dirección General de Epidemiología (México): https://cutt.ly/VtlfxZ7

• CDC. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (EEUU): https://cutt.ly/5tlYubf

• The Johns Hopkins Center for Health Security (EEUU): Twitter @JHSPH_CHS

• Harvard Chan Center for Communicable Disease Dynamics (EEUU): Twitter @CCDD_HSPH

Notas

1. La diferenciación de modelos se lo debemos a Pablo Andrés Martínez Silva @pmartinezsilva. Médico cirujano con posgrados en Salud Pública, Economía y Antropología. 

 2. El método de Corea del Sur para vencer al coronavirus: de 909 casos diarios a 74: https://cutt.ly/2tlTzfu

 3. El arriesgado plan de Reino Unido contra el coronavirus: inmunidad de grupo y sin distancia social: https://cutt.ly/EtlYpNe

 4. Optimizing infectious disease interventions during an emerging epidemic. Jacco Wallinga, Michiel van Boven, Marc Lipsitch. Proceedings of the National Academy of Sciences Jan 2010, 107 (2) 923-928; DOI: 10.1073/pnas.0908491107: https://www.pnas.org/content/107/2/923

 5. Coronavirus: la "inmunidad del rebaño", por qué cientos de científicos critican la estrategia del gobierno británico ante el covid-19: https://cutt.ly/7tlTAuD

 6. Lineamientos para la Vigilancia Epidemiológica de Influenza https://cutt.ly/qtlI0Ud

 7. Conferencia de prensa. Informe diario sobre coronavirus COVID-19 en México 17/Marzo/2020. https://cutt.ly/HtlD5QP

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